rhGH的临床应用:生长激素(GH)是由垂体前叶生长激素细胞产生的一种蛋白激素。GH对正常的生长是必须的,除有增加身高的作用外,对心脏、肾脏等的功能和皮肤、内脏、骨骼、肌肉、性腺等生长发发育均起到重要作用;对人体糖、脂肪及蛋白质三大代谢均有较大的影响。虽然生长激素缺乏者,不象胰岛素缺乏引起的糖尿病一样,不用胰岛素会立即出现生命危险,但也会引起矮小、骨质疏松、肌肉发育不良、易患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现。1958年临床开始应用从刚死去的人垂体中提取的GH治疗生长激素缺乏(GHD)的病人,虽然疗效显著,但不易获得,产量很少,且不同人死亡原因不一样,有可能感染严重传染病,不能满足病人治疗的需要。直到1985年利用基因重组技术制成的人生长激素(rhGH)正式上市,并较好的应用于临床。 重组人生长激素(rhGH)已广泛应用于治疗垂体GHD,取得较好的疗效和经验。随着对身材矮小病因不断的研究,将rhGH应用的范围已扩展到治疗非GHD的身材矮小,如先天性卵巢发育不全(特纳综合症,Turner syndrome)、小于胎龄儿、Prader-Willi综合症、慢性肾衰竭及性早熟的辅助治疗等。 全球药品审查最严格的机构——美国药品食品管理局(FDA)批准生长激素适应症:1985 儿童生长激素缺乏症(GHD)1993 慢性肾功能不全肾移植前1996 HIV感染相关性衰竭综合征1996 Turner综合征身材矮小1997 成人GHD 替代治疗2000 Prader-Willi综合征2001 小于胎龄儿(SGA)2003 特发性矮身材(ISS)2003 短肠综合征2006 SHOX基因缺少但不伴GHD患儿近年来还发现,rhGH在抗衰老、减肥治疗方面取得了较突出的疗效,荷兰的一项研究提示,rhGH对智力发育有一定促进作用。由于GH是分子量约22KD的蛋白质,如果口服,会被分解。分解后就不再是GH了,且即使通过一定方法,让其口服不被分解,大分子也无法通过胃肠道吸收。和糖尿病人所用的胰岛素类似,虽然能制成口服制剂是人类的梦想,但近期还难以实现。 目前rhGH使用方法与胰岛素类似,冻干粉剂应用厂家配送的注射用水溶解后,应用胰岛素针(BD针)注射,每晚睡前1小时左右注射一次。水剂也可用一般BD针注射,也可能“诺和笔”注射。由于BD针非常细,比中医用的针灸针还细,细到一定程度痛感就不明显了。有谁见过打针灸很痛吗? 正常人GH平时在血液中含量极少,只是在夜间在深睡眠时才会出现数个高峰,判断GH缺乏与否,只查平时值不能反应GH水平,必须通过药物刺激试验(激发试验),并不断少量采血(一般常用静脉留置针,可减少多次静脉穿刺的痛苦),才能测出生长素的分泌峰值。峰值的高低,才是判断GH缺乏与否的标准。 GH平时值非常低,而峰值可大于平时值50倍以上,且半衰期(血液中浓度下降一半所需要的时间)很短,一般只有20分钟左右,因而,GH缺乏者应用治疗剂量后,不会引起GH过多或影响自身的GH分泌。GH在不同的年龄段,分泌峰和分泌量也有较大差别,青春中期峰值平均为22.4ng/ml,是成人值的两倍多。青春期中期,一天分泌总量,可达60ug/kg/天,是成人的三倍多。正常治疗量,与正常人每天分泌总量还在有一定差距,但在适当的时间应用,与自身分泌峰相重叠时,就可达到较正常的分泌峰值,起到有效改善终身高作用和正常代谢所需的GH峰值。2003年FDA正式批准将rhGH用于治疗非GH缺乏的特发性矮小症(idiopathic short stature,ISS)。既然得到正式批准用于非GH缺乏者,至少必须具备良好的安全性和有效性,二者缺一不可。 ISS病因尚未明确,可能由于多种潜在因素共同作用所致。 可能存在GH分泌总量不足或分泌紊乱,GH活性差;也可能存在GH受体异常、突变或受体不敏感;存在胰岛素样生长因子-1(IGF-1)相对缺乏等。随着生化和基因检测技术水平的提高,今后可能逐渐找到ISS的病因。 其他适应症: ①慢性肾功能衰竭;②肝功能衰竭;③扩张型心肌病;④外科领域:烧伤、严重外伤、手术后、全静脉营养等;⑤提高免疫功能;⑥其他:抗衰老,某些不孕症。用量及疗程:用量及疗程因疾病种类、治疗时的年龄和骨龄不同而异。与国外相比,目前国内总的状况是用量稍低,疗程稍短。 推荐的参考用量:完全性GHD:学龄前、学龄期儿童0.1~0.12u/kg/d,部分性GHD:青春期前儿童为0.12~0.15u/kg/d,青春期开始适当增加剂量,至青春期可达0.15u/kg/d或更大。其他疾病如ISS、SGA、TS等,起始用量0.15~0.2u/kg/d左右,一般不超过0.2u/kg/d。 疗程因疾病而异,同时应考虑身高缺失的程度、孩子及家长的意愿等因素。但一般建议不少于1年,否则用药意义较小,因为做任何事都需要的个目的,时间过短,提高终身高幅度过小,没有实质意义。性早熟患儿rhGH的使用:性早熟影响最终身高,发病越早影响越大,特别是快速进展的性早熟。国外目前约2/3性早熟患者GnRH-a与rhGH联合应用。 关于青春期矮小患者大剂量rhGH使用问题:目前国内的常用剂量为:0.15~0.2单位/KG/天。 青春期大剂量的理论基础:1.GH分泌的年龄变化;2.青春期身高的增长对最终身高有很大影响;3. 应用GnRH-a后肌体对rhGH敏感性降低。需禁用或慎用GH的疾病:活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down 综合征、Bloom 综合征、巨幼红细胞贫血等。 同时,骨龄已经闭合,肯定不适合再用于提高终身高治疗。家庭中有肿瘤或糖尿病史,不是生长素使用的禁忌症。全球主要儿童内分泌协会,已经2007年在墨西哥达成这样的共识:生长素不诱发肿瘤。rhGH的疗效分析:rhGH的临床疗效,对与GH缺乏者最为显著,在不伴有其他疾病的情况下,在青春期前骨龄较小者,一般每年可生长8~14CM,极个别甚至可达到20CM/年左右,一般可有效提高终身高5~7CM/年。随着骨龄增大,应用rhGH后生长速率和提高终身高幅度会逐渐下降,一般女孩初潮之后第一年,年生长速率只会有6~9CM左右,年提高终身高一只3~4CM,初潮后第二年,生长速率更慢,提高终身高幅度更小,一般以连续3个月,月平均生长速率不足4mm为停药指标。初潮两年以上,骨龄基本闭合,不可能再有治疗机会。男孩变声后,自身生长速率开始下降,治疗效果与女孩初潮后一样,逐渐变差。停药指标与女孩相同。生长激素缺乏(GHD)也有完全性(规范的激发试验GH峰值小于5ng/ml)和部分性(激发试验GH峰值在5~10mg/ml之间)之分,相对来说,完全性GHD的治疗效果好于部分性。 对于GHD,由于病因难以解决,理论上来说应该终身用药。但由于GHD的危害常常不是直接且明显,目前不论是国内,还是国外,包括儿童期应用免费的国家,目前也只是在通过治疗达到较正常的身高后停药。在成人期,如果遇到较大的手术或较严重的烧伤等,缺乏GH伤口愈合较困难时适当使用。 rhGH治疗没有显明的疗程之分,应用时间主要与治疗时身高与同龄人正常身高差距而定,差距越大,总治疗时间越长。由于GH的应用越早相对越好(这里不包括2周岁以下儿童,因儿童在不同的生长时期,生长的调节方式不一样,1周岁之内延续宫内生长调节方式,以代谢轴调节,1周岁之后,逐渐转为GH轴调节,2周岁之后,才以GH调节为主),且及早改善矮小症状,有利于减少因矮小而导致的自卑和遇事退缩心理,更有利于孩子正常生长。但年龄较小时开始应用,一般不需要象骨龄较大者应用那样,一直用到生长速率过低时停用。可应用两至三年,身高达到同龄人正常身高或略高时停用。待身高再次明显落后时,再继续应用。 对于特发性矮小(ISS,含部分家族性矮小),由于GH不缺乏,身材矮小的原因常常因GH分泌紊乱或GH轴上的其他环节异常而造成(如IGF转化或活性低或GH、IGF受体敏感性低)由于没有GH受体或其他如IGF等可用,只能通过加大GH用量间接作用来改善,效果一般会稍差于GHD患者。在青春前儿童,应用后年生长速度一般只有7~12CM左右,年提高终身高一般在3~5CM。青春期后期应用,也一样稍差于GHD者。 由于特纳综合症(TS)是因缺少一条X染色体而造成的先天性疾病,不治疗终身高常常会低于140CM。由于染色体异常无法改变,前期的治疗主要是提高身高。虽然TS患者常常伴有GH缺乏,但应用效果一般会稍差于ISS患者。TS也有完全型和嵌合型之分,嵌合型效果稍好于完全型,少数甚至好于ISS患者。 小于胎龄儿(SGA),主要是因为宫内发育迟缓而致出生时低身长、低体重。SGA的原因很多,因母体原因或胎盘原因者,出生后半年左右多数会实现有效追赶而达到正常身高,不需要治疗,少数因自身原因,且出生后不能改善则可能终身矮小。rhGH治疗SGA的疗效与ISS类似。 软骨发育不良者,由于终身高会过低,且缺乏有效治疗方法,目前也常用rhGH治疗。但治疗效果欠佳,疗效不可靠。 对于Russell-Silver综合症、Cushing 综合症、糖尿病矮小、苯丙酮尿症(PKU)、粘多糖沉积症、先天性肾上腺皮质增生症等目前也有建议应用rhGH治疗,但疗效不一,少数治疗效果尚好,多数效果欠佳。Laron综合症(GH受体完全不敏感)和成骨不全等矮小,则rhGH治疗完全无效。Laron综合症约占矮小症患者的0.5%,常常伴有GH缺乏,由于检测较困难,不排除日常诊断为GHD者同时合并GH受体完全不敏感可能,而因,GHD患者应用rhGH后不可能保证100%有效!其他疾病也然!生长素是否会促进骨龄增长?时常有人说,生长素会促进骨龄增长,其实,这种观点明显是一种误区。2007年美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达到共识:正常剂量生长素不促进骨龄的增长和性发育。之所以有人有这样的看法,主要还是片面理解造成的。生长素更多地应用于生长素缺乏儿童,这样的儿童,骨龄常常偏低,应用生长素使生长素基本正常后,落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势,容易误认为是促进骨龄增长,还有不少应用生长素儿童,已经进入青春期,青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期,出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已经有足够证据表明,男孩使用芳香化酶抑制剂(因为女孩不适合用,易造成男孩化)使雄激素不能转化为雌激素后,骨龄几乎可以做到不增长(由于尚未得到正式批准,目前还未用于临床,只是用于科研),但芳香化酶抑制剂量并不象促性腺激素释放激素尖似物(GnRHa)那样会抑制生长素分泌,和抑制生长素受体的敏感性。说明骨龄增长,主要与雌激素有关(男孩体内一样有雌激素)。再说,生长素也常常与促性腺激素释放激素尖似物(GnRHa)联合治疗真性性早熟,如果会明显促进骨龄增长,也就无法用于性早熟治疗了。还有巨人症,也就是生长素分泌增多症患者,一般也无早熟或骨龄提前闭合现象,如果生长素促进骨龄增长,巨人症患者也就成不了巨人了。且如果生长素会明显促进骨龄增长,也就无法用于提高终身高了,FDA还会批准使用它来提高终身高吗?还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗?在应用rhGH治疗的患者中,疗效不佳的可能原因是:一、需重新评价诊断:例如疾病对生长激素不敏感,需用较大剂量的疾病而用量偏小等。二、治疗的依从性不好,未严格按照医嘱要求治疗与复查。三、并存的其他疾病的影响。四、潜在的甲状腺功能减低。五、同时使用的其他药物的影响,如肾上腺皮质激素、性激素等。六、注射技术问题。七、骨骺已闭合。八、其他:如心理因素,压力过大,饮食及运动等都有一定影响。九、药品质量、运输或储存过程中药效减损。很多家长常常只关心药品到自己手中时的最后一个环节是否严格做到冷藏、保温,其实,药品从出厂到患者手中还有很多环节,中途是搬运、办理出入库的过程、仓储过程、中转环节的多少、运输距离的远近等都有可能影响药品质量。十、可能存在的GH或IGF受体不敏感或Laron综合症。 如果是用药3~6个月以上,生长速度明显下降,除考虑骨龄是过大,体重是否明显增加等原因需要调整剂量外,更为可靠的依据是复查IGF-1和IGFBP-3。IGF不仅是应用生长素安全性的重要指标,更是调整生长素剂量的可靠依据。目前有研究显示,通过IGF结果调整生长素剂量,较传统的固定剂量效果更好。特别提示: 以上疗效分析只是多数人可能达到的治疗效果,不能绝对化,且不同人个体差异明显,还有可能存在未检查出的其他疾病影响。再说个人配合方面也很重要,用药期间和平时一样,也有可能会生病,如果时常生病,肯定也会影响疗效。 由于生长素治疗的长期性和高费用,家长都希望在相对安全的前提下,获得较好的治疗效果。影响疗效的因素很多:使用剂量是否准确?可能影响疗效的因素是否得到纠正?用药过程中是否出现其他异常而影响疗效?是否定期复查必要时适时调整剂量?家长和患者在饮食、睡眠、运动等方面配合的如何?家长是否给孩子过大精神压力?甚至厂家售后人员是否及时回访,适时提醒家长一些注意事项,都有可能影响疗效。当然,药品的质量、注射方法是否正确等也是重要影响因素。还有一些是既成事实的影响疗效因素,如骨龄的大小?生长素缺乏与否?遗传身高的高低?等等。要尽可能达到较好的治疗效果,需要从多方面努力!首先一定要排除一些不合适生长素治疗的疾病,毕竟安全性才是最最重要的!其次是要详细检查区分病因,并详细评估骨龄、规范地做生长素激发试验和其他相关检查,确定好生长素的使用剂量;第三需要检查肝肾功能、甲状素素等可能影响生长素疗效的因素,必要时及时纠正;第四是定期复查,适时调整生长素剂量;第五是定期安全性监测;还有就是家长和患者的选择与配合等。总体上说,生长素治疗,最终提高成年身高的幅度,与孩子自身的自然生长空间密切相关。如果骨骺已经闭合,毫无自然生长空间了,任何药物都不可能起到提高成年身高的作用;如果自然生长空间只有3CM,想变也20CM也难以做到,毕竟骨龄越大,治疗效果越差,可治疗时间越短。理论上说,在孩子没有特殊疾病,生长素治疗的剂量恰当,并能做到定期复查,适时剂量调整,及时消除一些可能影响疗效的因素,家长、孩子按要求做好配合,且能坚持治疗不停药,骨龄进展不过快,女孩初潮不过早,合理的生长素治疗,有希望让接近治疗的儿童,剩余自然生长空间加倍。意思是:有5CM自然生长空间者,通过精细化的治疗,有希望增长到10CM左右。
一 生长激素(GH)未开封及开封后的保质期1. 生长激素水剂开封:30天;2. 生长激素粉剂开封:72小时;3、长效生长激素水剂开封:8周4、生长激素水剂、粉剂和长效2-8摄氏度避光保存,谨防冻结;4. 生长激素水剂和粉剂有效期: 18个月;二 生长激素(GH)治疗会不会抑制自身的分泌? 对于不能分泌或生长激素分泌不足患儿,要外源性补充;其次,由于补充的量为0.1-0.15IU/kg/d,是最小的有效剂量,不会形成负反馈作用而抑制自身GH的分泌; 0.15-0.2IU/kg/d也不会抑制自身GH的分泌。三 GH治疗会加快骨龄吗? 答:国内相关外文献资料报道GH治疗不会加快骨龄。四 GH治疗会影响孩子的生育吗? 答: 因GH是正常人体本身就分泌的,是人体生长发育必需的;对生育期的女性GH有促进排卵作用,对生育期的男性GH有促进精子成熟作用,所以 GH治疗不会影响生育。五 GH会使孩子发胖吗?如何停药? 答:GH是蛋白质,不是糖皮质激素,不会引起发胖;可以随时停药,不会对机体造成危害。六 GH治疗会引发糖尿病吗? 答:目前国内外相关文献资料报道GH治疗不会引发糖尿病。七:GH治疗时能预防接种吗?一般内科疾病治疗时可用药吗? 答:因GH是正常人体本身就分泌的, 所以GH治疗时可预防接种;一般内科疾病治疗时可以用GH.八: 感冒治疗时GH需停吗? 答:一般治疗感冒药物不影响GH疗效; 注:糖皮质激素是GH拮抗药物,会影响GH的疗效。九:患儿某一天忘记注射GH会影响疗效吗?要把漏打的GH量补上吗? 答: 偶尔1天忘记注射GH不会影响疗效,不需要把漏打的GH量补上;十 GH用多长时间见效? 答: GH用3个月评价疗效,所以GH治疗满3个月一定要到医院复查身高、体重、甲功和血糖等,以便评价其疗效 。十一 GH治疗到骨龄多大可停用? 答: 当女孩BA14岁,男孩BA15-16岁时,一般生长速率小于2cm/年 ,为减轻家长经济负担可停用GH;十二 骨龄多大不能用GH? 答: 初次就诊,当女孩BA14岁,男孩BA15岁时,生长速率小于2cm/年 ;此时患儿生长空间已经非常有限,一般不建议GH治疗;十三 有乙肝和丙肝的矮小患儿能用GH治疗吗?答:a.乙肝和丙肝患者是肝癌的高发人群,同时IGF-I有促进细胞有丝分裂和抑制细胞凋亡的作用,一般不建议GH治疗. b.乙肝和丙肝处于活动期,是一定不能用GH治疗. c.乙肝和丙肝处于稳定期,AST和ALT正常的,在严密监测下可谨慎用GH治疗。十四 .GH治疗疗效不佳的原因分析? 答: a. GH剂量是否够; b. GH粉剂产生抗体; c. 甲状腺功能低下; d. 用糖皮质激素; e. 骨骺板闭合; f. 测量不准确; g. 有全身慢性疾病; h. GH治疗无效; i . 住校患儿是否坚持用GH ;十五 什么是亚临床甲低? GH治疗时出现甲状腺功能低下(多见于GHD)怎么办?答: 亚临床甲低:甲功检查:TSH高于正常值,但是T3和T4在正常值范围。解决:甲状腺素片治疗(用2ug/kg/d),停GH后甲功会恢复正常应停用甲状腺素;十六 GH治疗时出现血糖升高? 解决:一过性升高血糖很快恢复正常;持续血糖偏高要到医院随访。
儿童的身材受到他们双亲身高的影响,根据双亲身高计算儿童的遗传身高或称为靶身高已在儿童临床得到广泛应用。CMH(the Corrected Midparental Height)方法,即父母平均身高十6.5 cm为男孩靶身高,父母平均身高一6.5 cm为女孩靶身高。该方法从上世纪70年代起被普遍使用。具体公式是:男孩=(父身高+母身高+13)/2±8CM浙女孩=(父身高+母身高-13)/2±8CM由于我国近年来生活水平提高明显,上一辈有很多可能因营养不足或有疾病时未得到更及时、有效治疗而使身高增长充分,现在的孩子成年身高常常高于遗传身高。部分学者通过充分研究,提出了新的靶身高计算方式,FPH(the Final Height for Parental Height)法,经国内部分地区验证,证明更为准确、合理,因而目前已经替代前面所说的CMH法。FPH法的公式是:男孩=45.99+0.78×(父身高+母身高)÷2±5.29CM女孩=37.85+0.75×(父身高+母身高)÷2±5.29CM这里需要提醒大家注意的是:①计算公式是经过统计学处理后得出,只有约95%的正常人在此范围内,不一定人人能达到;②计算出的中间值后面还有±5.29CM,也就是说可能高于或低于中间值;③遗传身高只是完全正常人应该达到的成年身高范围,不代表所有孩子都能达到。千万不要因计算出的遗传身高尚可而不重视孩子的生长、发育情况。矮小也是一种疾病,时常会有父母身高都高者孩子矮小,因为父母身高高,并不能代表孩子绝对不会有生长素缺乏等疾病;④父母身高较矮者也不要过于悲观。由于父母过去都未进行过任何矮小方面的检查与治疗,不代表家族中肯定没有影响身高的疾病,有些疾病现在可以检查,并可得到有效治疗,如果孩子也有相同疾病,完全可能通过检查、治疗达到比较理想的终身高;⑤由于现在生活水平提高,食品中性激素时常难免,保健品中性激素更为泛滥,加上不良信息过多刺激,孩子发育普遍提前,性早熟也明显增多。不能因为孩子身高尚可或较高而不重视孩子发育情况,性早熟时由于发育过早,身高常高于同龄人,但停止生长也早,将来身高反而可能更矮。一旦青春期结束,生长就会停止,再无治疗可能。⑥预测成年身高最准确的方法是通过准确评估骨龄后预测。因为计算遗传时只考虑父母身高,并不考虑孩子现身高和当时的骨龄。如果骨龄大于年龄,后期生长空间会较小,成年身高会较低,而骨龄小于年龄,则后期生长空间会较大,成年身高可能较高。由于骨龄是人的生理年龄,应该与现实际年龄相符,如果相差过大,常常是因疾病造成,需要及时检查、治疗。⑦首先在日本,现在也包括我国台湾地区和部分西欧国家,对所有生长期儿童、青少年每两年免费拍一次骨龄片,以便及时发现生长发育方面的异常情况,从而及时治疗,值得国人借鉴。
在生命的不同阶段,调控生长的主要机制不同,按照调控机制的不同,生长模式分为宫内和生后生长。生后生长又分为婴儿期、儿童期、青春期。下面主要说生后生长。1、婴儿期生长:一般将时间定位生后至2岁。这期间体格生长速度处于高峰状态,升后第一年增长25cm,第二年增长10cm;至2岁体重增长为出生时4倍。2岁后生长速度逐渐下降。其生长调控模式主要是营养,促生长轴调控和遗传影响从1岁开始至2岁后充分显现,也就是2岁内的生长发育主要是营养影响。安徽医科大学第一附属医院儿科卜笑松2、儿童期生长:时间从2岁到青春期开始前。生长速度下降并相对稳定于5-7cm/年。但生长速率并非持续均质性,可呈快慢波动,一年内的速度也可以波动。所以应至少动态观察6个月(最好12个月)以上,才能比较正常判断生长速度。这期间的生长主要受促生长轴调控(包括我们常说的生长激素),并可受遗传、营养、心里等影响。3、青春期生长:青春发育启动后,生长进入人生后第二个高峰期,以身高快速增长为特点。也可认为分为三个阶段。(1)起点;(2)身高突增阶段;(3)减速阶段。在身高突增前可出现暂时生长慢,部分儿童生长速率甚至可降至4-5cm/年,随后进入快速增长。女孩快速增长一般在初潮前1.320.78年,在TannarII-III期呈现(一般指乳房发育),幅度7-8cm/年,持续1-3年,其中80%持续1-2年。男孩快速增高比女孩晚2年左右,多数在TannarIII-IV出现(外生殖器等),幅度9-11cm/年。女孩初潮时,身高增长已经完成终身高的95%,之后进入生长衰减阶段,通常情况下初潮后还能增长5-7.5cm,但存在个体差异,可从1-11cm不等。男孩剩余身高(遗精后)会比女孩少1-1.5cm。从青春期开始至骨骺闭合(停止生长),女孩共可长25cm,男孩28-30cm。。这期间,促生长轴和下丘脑-垂体-性腺周协同调控生长模式。主要相关激素常见生长激素,生长因子,促性腺激素,性激素,甲状腺激素等,还有心理、营养、遗传等影响。
(图片点击可放大)曲线法预测成年身高方法:分别根据目前骨龄岁数大小和拍片时身高找出两者交叉点,延着该交叉点附近曲线,按曲线变化规律延伸,找出18岁相应位置的相应身高,就是正常生长情况下的曲线法预测终身高。按照年龄,身高在-2SD曲线以下(女童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色区域以下时,可诊断为身材矮小(矮小症)。体重在相应年龄的+2SD曲线以上(女童在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区域以上,可诊断为肥胖症。))注意:1、由于正常人骨龄与年龄相近,只有在骨龄与年龄相近,且正常饮食、睡眠、运动,并不存在明显生长发育的疾病时,预测身高才相对准确。对于骨龄明显小于年龄者,曲线法预测身高常常不低,可靠性较差。对于骨龄明显大于年龄者,准确度也有限,但较骨龄小于年龄者准确度稍好。2、预测成年身高是根据现在的骨龄和身高,按照正常生长规律推测将来身高。目前较矮小者,由于之前未能按照正常生长规律生长,在不治疗的情况下,从预测时就能按照正常生长规律生长的可能性极小,很可能还会继续逐步偏离正常生长曲线,也就是说,实际成年身高很可能会矮于预测身高。3、女孩初潮后,由于生长调节方式已经与初潮前有区别,如果初潮时骨龄较小,按生长曲线预测身高可能略高,可靠性低。女孩正常初潮后,一般只能再长4~8CM,多数在5CM左右(当然,不排除极个别大于8CM或小于4CM)中国2~18男童身高、体重标准差单位曲线图(图片点击可放大)曲线法预测成年身高方法:分别根据目前骨龄岁数大小和拍片时身高找出两者交叉点,延着该交叉点附近曲线,按曲线变化规律延伸,找出18岁相应位置的相应身高,就是正常生长情况下的曲线法预测终身高。按照年龄,身高在-2SD曲线以下(男童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色区域以下时,可诊断为身材矮小(矮小症)。体重在相应年龄的+2SD曲线以上(男童在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区域以上,可诊断为肥胖。))注意:1、由于正常人骨龄与年龄相近,只有在骨龄与年龄相近,且正常饮食、睡眠、运动,并不存在明显生长发育的疾病时,预测身高才相对准确。对于骨龄明显小于年龄者,曲线法预测身高常常不低,可靠性较差。对于骨龄明显大于年龄者,准确度也有限,但较骨龄小于年龄者准确度稍好。2、预测成年身高是根据现在的骨龄和身高,按照正常生长规律推测将来身高。目前较矮小者,由于之前未能按照正常生长规律生长,在不治疗的情况下,从预测时就能按照正常生长规律生长的可能性极小,很可能还会继续逐步偏离正常生长曲线,也就是说,实际成年身高很可能会矮于预测身高。本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
很多身材矮小的患者,除了身高较矮外,没有其他任何不适症状。由于生长发育慢,平常生病都很少,多数智力发育也正常,家长常常不认为孩子是病态的。其实,只要身高低于同地区、同种族、同年龄、同性别平均身高两个标准差或低于该人群身高曲线的第三百分位(通俗地讲就是一百个这样的孩子按大小个子排队的最后三个人)医学上称为矮小症。同时3岁至青春期前每年生长小于4~5厘米、青春期每年生长小于5~6厘米称为生长发育迟缓。既然能下矮小症或生长发育迟缓的诊断,就代表是病态的,即存在影响生长发育的疾病,否则就是需要下疾病诊断了。以上两种情况均属病理状态,目前很多已能找出病因。常见的矮小病因有:一、内分泌性矮小:如生长素缺乏(过去我们称为垂体性侏儒,由于侏儒带有歧视性质,我们现在不用这个名称了,但不代表没有这种病。如果生长素缺乏,不及时补充会有很多危害的。不仅会引起矮小,也会引起骨龄疏松、肌肉、性发育不良,易衰老、易患心血管疾病和代谢异常等。孩子们缺锌、缺钙需要补充,生长素缺乏为什么不需要补充?只不过生长素缺乏表现不太明显,不象糖尿病人,胰岛素缺乏那样,不及时补充会立即致命。)、甲状腺素低下,两者分别可通过生长素激发试验和检测甲状腺素确诊。性早熟所致成年身高低也属此类。性早熟者与一般矮小不同,由于发育提前,成长期身高可高于同龄人,但生长停止也早,最终身高常常较矮。目前内分泌性矮小治疗效果很好。二、特发性矮小(包括多数遗传性身材矮小):即通过目前医学手段,还查不出矮小症病因的,可能与生长激素活性不够,或生长激素受体不敏感等有关,除极少数特殊原因外,目前特发育矮小,多数可通过生长激素治疗,达到较正常身高。三、营养性矮小:除部分较严重长期慢性病者,目前已少见。轻度的营养不良或一般性“挑食”不至于引起身材矮小(虽然很多矮小者,食欲较差,常常不是食欲差造成矮小,而是因为矮小者,生长缓慢,自身需要量少,吃得也比较少。为什么儿童进入青春期后,食欲常常会增加?主要是因为生长加速,需要量增加),长期严重营养不良才影响身高。其实,有时短时间饥饿,还有可能促进生长激素分泌,为什么饿虎下山比吃饱的老虎厉害?轻度饥饿可激发很多激素分泌。此类病人不需要进行增高治疗,只要有效治疗原发病,调整营养就能长高。四、宫内发育迟缓:患儿出生时身长、体重低,出生后半年到1年内未能出现有效追赶,成年身高也低。生长素能对此类病人有一定的提高成年身高作用。五、染色体疾病:如特纳综合症、唐氏综合症等,通过染色体检查可确诊。根据病种不同治疗效果不同。六、遗传代谢性疾病:如笨丙酮尿症、粘多糖病。此类病人目前增高治疗效果差。七、体质性青春期延迟:即所谓的“晚长”,这一类人群常有家族史,一般不需要治疗,最终也能达到正常身高。如疑属此类,应定期检查骨龄,并做成年身高预测。因为现在的儿童比上一代人的发育已明显提前。目前有不少西方发达国家规定正常生长期儿童每两年检查一次骨龄。八、骨骼系统疾病:如软骨发育不育、成骨不全等。此外,还有一些少见病如:肾性佝偻病、颅脑损伤、肿瘤等。现在有很多家长,甚至一部分医务人员,对身材矮小存在一定误区。认为矮小,要么是“营养不良”,么要就是“晚长”。其实,加强营养,也改善不了矮小症患者的身高。治疗矮小症不是到营养科看病,而是到儿童内分泌科就诊。成年人有内分泌疾病,儿童期一样会有内分泌疾病。另外,“晚长”还有程度问题,如果相差3、5厘米,晚长(指青春发育明显晚于同龄人)有可能追赶上来,如果相差20CM,即使是晚长,后期也不可能追赶上来了。甚至还有一些家长,无视孩子已经有明显发育迹象或女孩已经初潮,男孩已经变声或遗精,还盲目地认为是晚长,一旦青春发育结束,骨骼就已经成年身高,就再没有治疗机会了。我们门诊就常常遇到等到孩子不长了,发现身材矮小才来求治者,此时一切为时已晚。因此,在发现孩子身材矮小时,不要一味的地等待,应及时做相应检查,治疗越早,效果越好。本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
卫生部《矮小症临床路径》矮小症临床路径(2010年版)一、矮小症临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为矮小症(旧称侏儒症)(ICD-10︰E34.3)。(二)诊断依据。 根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《小儿内分泌学》(颜纯、王慕逖主编,人民卫生出版社,2006年)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差)。(三)治疗方案的选择。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗:生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症:甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症:一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症:相应缺乏激素替代治疗。5.其他:对因、对症治疗。6.辅助治疗:运动、营养治疗。(四)标准住院日≤3天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症(旧称侏儒症)疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准:符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4)、乙肝两对半;(3)肝肾功能、血脂、电解质、血糖;(4)骨龄、垂体MRI(怀疑肿瘤时需强化);(5)生长激素激发试验(包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴,必选2项,其中前两项必选一项)。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1(IGF1)、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3);(2)骨密度;(3)25羟维生素D3;(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片;(5)血气分析;(6)性激素:黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素;(7)戈那瑞林激发试验;(8)绒毛膜促性腺激素试验;(9)染色体核型分析;(10)IGF-1生成试验。(七)治疗方案与药物选择。1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗:生长激素粉剂或水剂,国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d,睡前皮下注射。2.对症治疗药物:根据患者情况选择。(1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗:一般选用优甲乐,剂量根据缺乏的程度而异,从小剂量开始,需晨空腹口服给药,开始用药后2-4周复查激素水平并调整剂量。(2)诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化考的松治疗。(3)其他:根据相应检查结果处理。(八)出院标准。1.患者完善相关检查以及病因评估。2.生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。3.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(九)变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。二、矮小症临床路径表单适用对象:第一诊断为矮小症(ICD-10:E34.3)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤3天文献来源http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201012/50112.htm